Le dislipidemie sono fattori di rischio per problemi cardiovascolari e si riferiscono ad anormalità qualitative e quantitative dei lipidi nel sangue, inclusi colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi.
Le dislipidemie, come il diabete, appartengono al grande gruppo dei fattori di rischio per i problemi cardiovascolari – considerati la prima causa di morte nel mondo – soprattutto in quanto favoriscono la formazione di placche aterosclerotiche.
Le definizioni possibili sono molte ed ognuna si concentra su una o più particolari sfaccettature della patologia, ma la maggiormente corretta le identifica come anormalità qualitative e quantitative di lipidi nel sangue – comprendendo il colesterolo totale, dato dalla somma dell’HDL (High Density Lipoproteins, lipoproteine ad alta densità) e dell’LDL (low density lipoprotein, lipoproteine a bassa densità),e i trigliceridi. La scelta del termine anormalità piuttosto del semplice eccesso è particolarmente significativa alla luce del fatto che l’HDL ha un effetto antiaterogeno, e pertanto è il suo difetto a rappresentare un fattore di rischio.
La classificazione delle iperlipidemie si è andata modificando nel tempo in rapporto anzitutto alla disponibilità di alcune tecniche per il dosaggio dei lipidi e delle lipoproteine plasmatiche. Fino agli anni ‘50 veniva misurata nel plasma solo la concentrazione del colesterolo, mentre a partire dagli anni ’60 divenne pratica comune anche per il dosaggio dei trigliceridi; si diffuse nel contempo l’uso dell’elettroforesi delle lipoproteine e successivamente sono stati introdotti dei metodi semplici per il dosaggio del colesterolo e delle HDL. Una prima classificazione distingueva tre gruppi:
- Ipercolesterolemie;
- Ipertrigliceridemie;
- Iperlipidemie combinate (insieme delle due).
Con l’impiego dell’elettroforesi e il riconoscimento del ruolo fondamentale delle lipoproteine plasmatiche si fece quindi una distinzione tra l’ipertrigliceridemia esogena – da chilomicroni – e l’ipertrigliceridemia endogena – da pre-B lipoproteine; si venne diffondendo il concetto che la classificazione delle iperlipidemie riguarda in realtà le iperlipoproteinemie, in quanto i lipidi non essendo solubili vengono trasportati in tali complessi.
L’importanza clinica delle dislipidemie deriva dal fatto che esse possono determinare una condizione di elevato rischio per le patologie cardiovascolari e, in alcuni casi, per la pancreatite acuta; esse si suddividono in primitive e secondarie.
Con il termine dislipidemia o iperlipoproteinemia si intende l’alterazione della quantità di grassi o lipidi normalmente presenti nel sangue. Sono patologie che possono presentare una forma ereditaria, ed in questo caso sono chiamate primitive e si tratta solitamente di malattie monogeniche – ovvero che si manifestano solo per un difetto genico, la malattia risulta indipendentemente da fattori esterni; più comunemente tuttavia si riscontrano delle forme che si presentano in concomitanza a fattori esterni come l’eccessiva assunzione di grassi attraverso la dieta o come complicanza di una patologia, e vengono in questo caso nominate come secondarie.
L’ipercolesterolemia può essere il risultato di una aumentata conversione delle VLDL (very low density lipoprotein, ossia lipoproteine a densità molto bassa) in LDL oppure di un difetto nella rimozione di queste ultime
Per effettuare una diagnosi clinica devono concorrere diversi fattori:
- Conferma in più occasioni dell’aumento dei lipidi plasmatici;
- Inquadramento fenotipico mediante la classificazione di Fredrickson;
- Ricerca delle possibili cause secondarie;
- Anamnesi personale e familiare;
- Esame obbiettivo mirato.
Si possono individuare due classificazioni principali: la prima vede le patologie suddividersi in base alla loro forma genica (mono o poli), mentre la seconda prende in considerazione l’alterazione che si viene a creare.
Le dislipidemie possono essere suddivise in base alla Classificazione di Fredrickson; essa è stata adottata anche dall’OMS, ed è possibile addirittura utilizzarla per effettuare una diagnosi. Si suddivide in due componenti: la prima riguarda l’osservazione del fenotipo del prelievo – da effettuarsi a digiuno – mentre la seconda analizza i risultati di una corsa elettroforetica, ed è preferibile nei casi di dislipidemie genetiche.
Le patologie maggiormente comuni sono le ipercolesterolemie familiari di tipo IIa e IIb, oppure le lipidemie familiari combinate; la prima è anche il maggior fattore di rischio per le patologie cardiovascolari.
DISLIPIDEMIA METABOLICA
La dislipidemia metabolica è una condizione patologica solitamente secondaria al diabete con compresenza di obesità o sovrappeso; l’ipertrigliceridemia in questo caso è conseguenza dell’elevato afflusso di acidi grassi liberi (NEFA) al fegato che comporta per prima cosa un’aumentata sintesi e rilascio di VLDL, e successivamente una maggiore presenza degli stessi trigliceridi anche nelle lipoproteine LDL e IDL (a densità intermedia). La presenza in circolo di VLDL ricche di trigliceridi promuove lo scambio di particelle lipidiche dalle stesse alle HDL ed LDL, azione mediata dalla proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo (CETP), con formazione di lipoproteine ricche in trigliceridi; queste sono il substrato ottimale della lipasi epatica che catabolizza le HDL ricche di trigliceridi ed idrolizza le LDL. L’idrolisi di tali grassi ha come conseguenza una sorta di svuotamento del nucleo lipidico delle LDL stesse con diminuzione del loro volume ed aumento della loro densità – ciò ne causa un aumento dell’aterogenicità per la loro maggior propensione a penetrare nel subendotelio. Oltre a questa caratteristica si osserva una limitata capacità di resistere allo stress ossidativo, che le porta a convertirsi in LDL ossidate soprattutto nello strato sottoendoteliale della parete arteriosa; le oxLDL (oxidized LDL, Ldl ossidate) sono in grado di attivare i meccanismi della chemiotassi, la penetrazione di cellule infiammatorie e i meccanismi dell’aterogenesi tutti.
La CETP è responsabile anche del caricamento dei trigliceridi sulle HDL: quando i livelli sono superiori alla norma, la quantità extra di lipidi fa sì che le Apolipoproteina B (Apo B) siano riconosciute con meno efficacia dal fegato, quindi prima di essere processate è necessario un intervento della lipasi epatica che tuttavia tende a svuotarle eccessivamente facendole diventare a loro volta delle small-dense HDL. Questa modificazione strutturale è
associata ad una perdita dell’attività anti-aterogena, e facilita la perdita per via renale dell’ Apolipoproteina AI (ApoAI) – la principale apolipoproteina costitutiva delle stesse – e ciò implica una diminuzione dei loro livelli nel plasma. Questa caratteristica è solitamente costante nei pazienti in sovrappeso o obesi.
L’interesse nella valutazione del dosaggio delle Apolipoproteine deriva dall’eterogeneicità delle diverse classi di lipoproteine, che condividono però Apo caratteristiche.
La sindrome metabolica non è presente solo nelle situazioni di diabete conclamato, ma anche in caso di alterata glicemia a digiuno oppure intolleranza al glucosio; il punto centrale è rappresentato dall’insulino resistenza che determina una maggior presenza di trigliceridi e VLDL a causa di una loro sintesi incrementata a fronte di un uso ridotto. Il pattern patologico è caratterizzato da bassi valori di colesterolemia HDL, alti valori di trigliceridi ed alterazioni qualitative delle LDL è denominato dislipidemia aterogenica o triade lipidica e contribuisce ad aumentare in maniera significativa la probabilità del verificarsi di eventi cardiovascolari.
